В Петербурге в 2023 году выполнено почти 4,5 тыс. циклов ЭКО за средства фонда ОМС, а в целом по России через эту процедуру за бюджетный счет прошли 86 тыс. семей. Сделать ЭКО «бесплатно» по медицинским показаниям несложно, говорят врачи, но государство покрывает не все необходимые расходы, иногда доплачивать все-таки приходится. О том, что нужно, чтобы попасть в программу, и как избежать подводных камней, рассказали участники круглого стола.

Бесплатно проводить ЭКО за счет средств ОМС в России начали в 2013 году, и за 10 лет было проведено 615,9 тыс. процедур. В 2024 году планируется проведение не менее 78 тыс. циклов ЭКО для семей, страдающих бесплодием, в соответствии с целевыми показателями нацпроекта «Демография». Прошлый год клиники оценивают как успешный с точки зрения реализации программ ВРТ.

Например, в клинике «Скайферт» выполнено около тысячи циклов ЭКО, из них около 70% — по ОМС.

«Особых сложностей ни с препаратами, ни с расходниками мы не испытывали в этом году, в отличие от прошлого года все было стабильно», — рассказывает Маргарита Чежина, врач акушер-гинеколог, главный врач клиники «Скайферт».

В клинике Embrylife выполнено более 2 тыс. циклов, из них по полису ОМС — около 60%. Сюда входят и пациенты Санкт-Петербурга, и Ленинградской области, и иногородние пациенты, получившие лечение с помощью ВРТ за счет средств ОМС.

«Скандинавия АВА-ПЕТЕР» провела в 2023 году более 2500 полных циклов ЭКО, из них 60% — по ОМС.

Средства поступают из Федерального фонда ОМС в Территориальный фонд ОМС, а затем распределяются по медицинским организациям. Этим занимается специальная комиссия на основании выполнения планового задания за прошлый год, а также учитывается результативность клиники.

«Чтобы участвовать в программе госгарантий, медицинская организация должна до 1 сентября заявить о своем желании, при этом она должна иметь лицензию по вспомогательным репродуктивным технологиям и быть включена в единый реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере ОМС в соответствии с федеральным законом, — пояснила Маргарита Чежина. — Обычно в начале года мы уже знаем объем, выделенный на предстоящий год».

При этом выделенный объем средств клиники используют по-разному. В «Скайферте», например, стараются, чтобы средства равномерно распределялись по кварталам, — по словам Маргариты Чежиной, это проще и для клиники, и для страховых компаний, которые занимаются проверками расходования бюджетных средств.

«Мы работаем по мере обращения, — рассказывает Ольга Васильева, акушер-гинеколог, репродуктолог клиники Embrylife, — и в прошлом году финансирование было практически исчерпано к началу лета. Поэтому хотелось бы, чтобы выделялось больше средств, чтобы они были более равномерно распределены между клиниками и чтобы это регламентировал городской комитет по здравоохранению.

Она рассказала, что нередко случается ситуация, когда пациент хочет сделать ЭКО в конкретной клинике по полису ОМС, а финансирование уже исчерпано, и часто страховая это согласовывает и обязуется оплатить этот цикл.

«Страховые компании всегда встают на сторону пациента, — говорит Ольга Васильева. — А пациенты всегда негативно воспринимают информацию об очередях и о том, что они не попадут в ближайшее время в желаемую клинику».

«Мы достаточно давно работаем в программе ОМС и по Санкт-Петербургу, и по Ленобласти, и, несмотря на достаточно большой объем финансирования, который нам выделяли в прошлые годы, мы его достаточно быстро выбираем, — прокомментировал Константин Бобров, акушер-гинеколог, репродуктолог, заведующий отделением ВРТ клиники „Скандинавия АВА-ПЕТЕР“. — Если брать ситуацию по 2022–2023 годам, то по Петербургу — за 5-7 месяцев, а в Ленобласти чуть больше, так как там финансирование больше. Поэтому мы, конечно, готовы к большим объемам».

Андрей Иванов, акушер-гинеколог, репродуктолог, заведующий отделением ВРТ Мариинской больницы, уточнил, что средства из Территориального фонда ОМС на проведение ЭКО получают три государственные клиники, подчиняющиеся Комитету по здравоохранению. Помимо Мариинской больницы, это женская консультация №44 в Пушкине и Центр планирования семьи на улице Комсомола. Федеральные клиники теперь получают прямое финансирование из федерального бюджета».

При этом он отметил, что ажиотажного спроса на ЭКО, который был некоторое время назад, в Петербурге в настоящее время нет, пациенты почти всегда попадают в те клиники, в которые хотят.

«Видно, что внимание к этому направлению в связи с тем, что оно входит в программу „Демография“, увеличивается, — добавил Андрей Иванов. — Ожидается, что по этому году количество циклов ЭКО по ОМС будет увеличено. Это важно, поскольку рождаемость снижается, и это связано не с тем, что женщины не хотят рожать, просто их становится меньше из-за демографической ямы 90-х. Поэтому и у репродуктологов работы может стать меньше».

По его словам, в 2023 году в Мариинской больнице выполнено 250 циклов ЭКО, включая криопереносы (когда в полость матки переносится эмбрион после криоконсервации). Количество таких процедур становится все больше, а стоимость их ниже, чем полного цикла ЭКО. Тем не менее пока криоконсервация эмбрионов воспринимается скорее как необязательное дополнение. И Андрей Иванов предложил более активно эту тему развивать.

Без дополнительных процедур

Средняя стоимость ЭКО, выполненного по ОМС, в прошлом году составила 151 тысяч рублей, сообщила Маргарита Чежина. При этом дороже всего обходится процедура с криоконсервацией, обычный цикл с переносом — около 101 тысячи рублей, а дешевле всего криоперенос с ведением посттрансферного периода — 52 тысячи рублей.

В ЭКО по ОМС входят основные этапы — от включения в программу до сдачи анализа на ХГЧ, который позволяет убедиться, что беременность получилась. Препараты для стимуляции овуляции, анестезия, пункция, культивирование эмбриона и его перенос, а также криоконсервация эмбриона — все это входит в тариф и позволяет пациентам, у которых нет средств, пройти этот маршрут бесплатно.

Но есть важные дополнительные процедуры, иногда действительно необходимые по медицинским показаниям, за которые пациенту придется доплатить.

«В первую очередь это вопросы генетики — генетический анализ эмбрионов, — пояснил Андрей Иванов. — И есть ряд пациентов, которые реально в этом нуждаются, но не все могут себе позволить. Но для государства на общем фоне это не какие-то сумасшедшие деньги, и, наверное, настало время обсудить включение в тариф этого анализа по врачебным показаниям».

«Помимо генетического тестирования пациенты оплачивают сами хранение замороженных эмбрионов, — продолжила Маргарита Чежина. — Наверное, имеет смысл включить это в программу госгарантий, потому что нести дополнительные расходы пациенты соглашаются не очень охотно. В некоторых случаях они считают, что провести очередную программу со стимуляцией проще, и уговорить их хранить замороженные эмбрионы непросто».

Ольга Васильева подтвердила, что пациенты зачастую готовы отказаться от хранения эмбрионов высокого качества, не хотят их замораживать и хранить, а готовы получить новое направление на повторный цикл ЭКО, что для государства дороже и представляет больше рисков для здоровья женщины.

«Особую категорию составляют женщины старше 40 лет, которым рекомендовано генетическое обследование эмбриона до переноса в полость матки, чтобы исключить генетические отклонения и тем самым снизить риск неразвивающейся беременности, избежать заведомо бесперспективных переносов эмбриона и в конечном счете сократить время достижения беременности, — добавила она. — Пациенты не всегда соглашаются, мотивируя это тем, что исследование дорогостоящее, а вероятность наступления беременности и так снижена».

Стоимость преимплантационного генетического тестирования эмбриона (ПГТ) складывается из двух этапов. Первый — биопсия трофэктодермы эмбриона, то есть взятие нескольких клеточек эмбриона для анализа, она выполняется непосредственно перед замораживанием эмбриона. Второй — собственно генетическое тестирование, его можно делать отсроченно, если получено несколько эмбрионов, то есть оплата может быть разнесена по срокам».

В среднем, по словам Ольги Васильевой, стоимость биопсии составляет 30-40 тыс. рублей — в зависимости от количества эмбрионов, диагностики — 25-30 тыс. рублей за каждый.

«У пациентов, которые обращаются в наши клиники, бывают достаточно сложные случаи, и многим из них необходимы дополнительные процедуры, не входящие в ОМС, — подтвердил Константин Бобров. — Генетическое тестирование — это один из наиболее частых вариантов. Мы, со своей стороны, видим только одну возможность — вести просветительскую деятельность, поэтому мы подключаем к этому наших генетиков, эмбриологов, биологов. Специалисты-репродуктологи общаются с парами, объясняя риски в случае невыполнения этой процедуры. Увы, но не все пациенты после этого включаются в такие программы, и ключевым здесь зачастую оказывается финансовый момент».

Константин Бобров добавил, что если бы такие диагностические процедуры можно было добавлять к базовой программе ОМС, то это не только было бы для многих пациентов существенным подспорьем, но и способствовало повышению общей результативности программы.

«Одна из задач врача — это объяснять пациенту, почему необходимы те или иные процедуры, — прокомментировал Андрей Иванов. — Конечно, есть люди, которые и после обстоятельного разговора все равно отказываются от криоконсервации или преимплантационного генетического тестирования (ПГТ). Но у нас сегодня почти все женщины после 37 лет его проходят, так как риск рождения ребенка с генетическими аномалиями в 1% — это все-таки реальная опасность, и эту частоту видно популяционно. Мы понимаем, что могут быть материальные трудности, и предлагаем оплачивать частями: сделать анализ одного эмбриона, дождаться результата и только потом оплачивать анализ следующего, если это будет необходимо. Это возможно, так как забранный материал хранится в лаборатории, а эмбрионы — заморожены».

Еще более важный вопрос — проведение генетического тестирования при наличии моногенных заболеваний у одного из супругов или уже родившегося в паре ребенка. В этом случае один анализ может стоить 200-300 тыс. рублей.

По словам эксперта, оптимально было бы включить возможность такого исследования не за счет Фонда ОМС, а за счет городского бюджета и таким образом помочь парам, имеющим детей с муковисцидозом, спинальной мышечной атрофией и т.п., родить здорового ребенка. И это намного дешевле терапии для детей, родившихся с такими заболеваниями.

Попасть в программу

Показания для проведения ЭКО по полису ОМС ничем не отличаются от обычных показаний для лечения бесплодия методом ЭКО, они регламентированы приказом №803н от 31 июля 2020 года.

«Показаниями являются бесплодие — отсутствие беременности в течение 12 месяцев регулярной половой жизни у женщины моложе 35 лет — или отсутствие беременности в течение шести месяцев регулярной половой жизни при возрасте женщины старше 35 лет, — рассказала Ольга Васильева. — Наследственные заболевания, для предупреждения которых необходимо проведение генетической диагностики, даже без бесплодия являются показаниями для проведения ЭКО».

Также в программе могут участвовать пары, где один из партнеров является носителем ВИЧ-инфекции, для предотвращения заражения партнера и рождения ребенка с вирусом иммунодефицита человека. Еще один пункт — сексуальная дисфункция, которая приводит к невозможности полового акта, при неэффективности инсеминации и в возрасте старше 35 лет.

Как и в прошлом году, есть ограничение для участия в программе ЭКО за счет средств ОМС — сниженный овариальный резерв. В таком случае пациенты оплачивают свое лечение самостоятельно. Предполагается, что при проведении ВРТ за счет собственных средств пациенты сами несут риск отсутствия результата в случае неполучения яйцеклеток в результате стимуляции яичников, пункции фолликулов или при отсутствии эмбрионов, рекомендованных для переноса в полость матки.

«Снижение овариального резерва выражается в значении антимюллерова гормона ниже 1,2 нг/мл, а также при количестве антральных фолликулов, обнаруженных при УЗИ органов малого таза, менее пяти, — пояснила Ольга Васильева. — Это ограничение можно преодолеть с помощью приобретения донорских яйцеклеток, размороженных в том цикле, в котором пациентка проходит программу ЭКО по полису ОМС. То есть у пациентки должны быть фолликулы, у нее должен быть нормальный уровень ФСГ, ей должна проводиться овариальная стимуляция, должны расти фолликулы, проводится пункция и одновременно с использованием для оплодотворения своих собственных яйцеклеток, для повышения эффективности программы, для того, чтобы можно было получить эмбрион, проводится размораживание и донорской яйцеклетки в этом же цикле».

Маргарита Чежина напомнила, что пациент, имеющий полис ОМС Российской Федерации, может выбирать клинику для проведения ЭКО сам, то есть может приехать в Петербург из другого региона, получив направление. И если в Петербурге с получением такого направления проблем нет, то в других регионах людей часто «не отпускают» лечиться либо направляют сюда только сложных пациентов или с ВИЧ-инфекцией.

За счет иногородних пациентов клиники могут увеличивать количество циклов, проведенных по ОМС. Например, в клинике Embrylife их доля достигает 60-65%.

«Мы не забираем деньги у наших петербурженок, — подчеркнул Андрей Иванов. — Эти циклы нам оплачивает наш фонд ОМС, а дальше он выставляет счет в федеральный фонд, и он покрывает межтерриториальные расчеты».

«Я за то, чтобы пациенты из других регионов могли реализовать свое право, поскольку оснащенность и подготовленность персонала в клиниках Петербурга очень высока, — говорит Константин Бобров. — Не секрет, что клиники, занимающиеся ЭКО, изначально создавались именно в крупных городах, в Москве и Петербурге, и за длительное время существования научились благодаря огромному накопленному клиническому опыту решать крайне непростые ситуации благоприятно для пациентов».

В целом же процедура получения направления по форме 057/у достаточно проста: нужно прийти в женскую консультацию по месту жительства и сдать анализы, регламентированные приказом №803н.

Затем уже можно выбрать клинику: в Петербурге в программе ОМС участвуют 17 центров репродукции. Дальше все будет зависеть от того, как в конкретном медицинском учреждении ведется лист ожидания.

«Поскольку он есть практически в каждой клинике, то, наверное, увеличение финансирования необходимо и в нашем городе тоже, несмотря на то что объем растет», — добавила Маргарита Чежина.

Андрей Иванов также обратил внимание на то, чтобы у пациентов были все анализы, в том числе, «скоропортящиеся», так как иначе к клинике могут быть претензии от страховой компании. Но, в принципе, их можно досдать, уже находясь в протоколе ЭКО, и это самые простые — анализы крови и мочи.

Из медицинских аспектов Константин Бобров также отметил важность того, чтобы пациенты не затягивали подготовительный этап.

«У врачей женской консультации часто велик соблазн решать вопрос бесплодия какими-то другими методами, и это в ряде случаев может быть удачной тактикой. Но затяжка по времени ведет к уменьшению овариального резерва, что снижает шансы пациентов на удачную беременность, — подчеркнул Константин Бобров. — Поэтому, если она не наступает, советую не затягивать с вступлением в программу. Женщине старше 35 лет достаточно 6-8 месяцев для того, чтобы понять ситуацию. И очень хотелось бы, чтобы наши пациенты более активно прислушались к рекомендациям докторов, проводящих программы, в том числе и по тем вопросам, которые мы уже обсуждали, — допустим, в подключении той же генетической диагностики.

Перспективное направление

Врачи видят большие перспективы развития вспомогательных репродуктивных технологий.

Маргарита Чежина отметила, что наряду с увеличением объема средств, выделяемых государством на программы ЭКО, растет и контроль со стороны страховых компаний и экспертов Территориального фонда ОМС: если в начале 2023 года в квартал запрашивали 50 случаев для проведения экспертиз, то к концу 2023 года это было уже около 100 случаев за 3 месяца. Она выразила надежду, что переход на работу в Вертикально-интегрированной медицинской информационной системе позволит сделать процессы во всех клиниках более прозрачными и упростит контроль. Кроме того, она позволит еще более тщательно учитывать все случаи и более четко отразить эффективность программ, чем даже существовавший до сих пор проспективный регистр.

«Мне бы хотелось, чтобы во главу угла при распределении планового задания ставилась результативность клиник, то есть частота наступления беременности, — говорит Константин Бобров. — Ведь именно на этот параметр ориентируются наши пациенты. И я рад, что мы к этому приближаемся, в том числе благодаря планам по введению проспективного регистра.

Андрей Иванов подчеркнул, что в Мариинской больнице главной задачей считают воплощение принципов безопасной репродукции.

«ЭКО — это не просто процедура, результатом которой должно стать появление ребенка, — подчеркнул он. — Она не должна вызывать ни психического, ни морального, ни физического напряжения у семейной пары. Поэтому формирование определенной атмосферы благодаря совершенствованию технологий — ЭКО без экстрима, если так можно сказать, — это одна из точек, куда мы должны все вместе двигаться при высокой эффективности».

Он также заметил, что если здоровью женщины уделяется достаточно большое внимание, то мужчины все равно остаются в какой-то степени брошенными, несмотря на то что в рамках ОМС решены все вопросы обследования. Кроме того, в Петербурге есть тарифы и на хирургический способ получения сперматозоидов при тяжелых формах мужского бесплодия, но пока пациенты не пользуются этими возможностями.

«Хотелось бы, чтобы 2024 год стал годом, когда мы увидим движение и в сторону здоровья мужчин, так как семейная пара — это все-таки двое», — резюмировал он.